Боль в плече или плечевом суставе

Заболевания опорно-двигательного аппарата, согласно данным ВОЗ, имеет каждый пятый человек в мире (и это только официальная статистика)¹. Патологии костно-мышечной системы являются одной из ведущей причиной приобретения инвалидности — они приводят к ограничению двигательной активности, преждевременному завершению трудовой деятельности и социальной изоляции. Боли в плече и области плече-лопаточного сустава - частый повод для обращения за медицинской помощью к травматологу-ортопеду или ревматологу.

Общая информация

То, что обычно называют плечом, на самом деле является плечевым комплексом — сложно устроенной системой из нескольких суставов, сухожилий, мышц и других мягких тканей. Человек способен согнуть, разогнуть и поднять руки, вращать ими, отводить их в сторону и заводить за спину. Такой богатый объем движения невозможен ни в одном другом суставе организма.

Само плечо включает три кости — плечевую, лопатку и ключицу. Они соединены между собой четырьмя суставами. Наиболее значимым из них является плечевой — он имеет шаровидную форму, образован головкой плечевой кости и впадиной лопатки. По краям суставной впадины находится хрящевой ободок - губа, которая усиливает стабилизацию головки плечевой кости, является местом крепления сухожилий и связок².

Суставные патологии встречаются у людей разного возраста, но в группе риска - пожилые люди, спортсмены, а также лица с ожирением, ведущие малоактивный образ жизни. Женщины страдают патологиями суставов в несколько раз чаще, чем мужчины. В норме болезненности быть не должно, допускается небольшой дискомфорт после интенсивной тренировки из-за большой нагрузки на мышцы. В случае перелома кости, надрыва или полного разрыва связок необходима экстренная консультация врача-травматолога.

Причины боли

Одной из самых частых причин возникновения болевого синдрома являются травмы:

• вывих и подвывих;
• разрыв суставной капсулы;
• растяжение, надрыв, разрыв связок или сухожилий;
• импиджмент-синдром — механическое сжатие вращательной манжеты сустава более плотными его структурами;
• разрыв хряща;
• ушиб мягких тканей;
• переломы костей.

Возможные заболевания

Причиной такой жалобы, как боль в плече, могут быть различные болезни, в том числе те, которые не связаны с поражением опорно-двигательного аппарата.

Артрит

Это собирательный термин для группы заболеваний, характеризующихся суставным поражением воспалительной этиологии. Основные виды артрита³:

• Остеоартрит. Патологический процесс представляет собой постепенное изнашивание хрящевой прослойки сустава.
• Ревматоидный артрит. Это аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, которое отличается хроническим течением, поражением суставов и внутренних органов. Без лечения приводит к ранней потере трудоспособности и сокращению продолжительности жизни.
• Инфекционный (или септический) артрит. Возникает вследствие размножения патогенных бактерий, вирусов или грибков в суставной полости.
• Подагрический артрит. Характеризуется воспалением из-за отложения солей мочевой кислоты.
• Псориатический артрит. Появляется у людей, страдающих заболеванием кожи - псориазом.
• Юношеский артрит. Характеризуется воспалением одного или нескольких суставов у детей, не достигших 16-летнего возраста⁴.

Каждый вид артрита имеет свои симптомы, течение и прогноз. От формы заболевания зависит тактика лечения.

Артроз / артрит

Артроз и артрит — это разные заболевания суставов, которые часто путают из-за схожести названий. Ключевое отличие — природа патологии: артрит — это воспаление сустава, а артроз — постепенное разрушение и износ хрящевой ткани.

Артроз - это болезнь дегенеративно-дистрофического характера, при которой происходит разрушение суставного хряща. За 30 лет, согласно данным ВОЗ, частота встречаемости данной патологии выросла более чем в два раза. Артроз характеризуется болью, отеком и ограничением движений. К предрасполагающим факторам возникновения болезни относят возраст (особенно старше 55 лет), травмы и ожирение⁵. Женщины болеют чаще мужчин. Хроническое воспаление и дистрофия хряща со временем приводит к нарушению работы всего плечевого сустава и руки, ослаблению связочного аппарата.

Бурсит

Бурситом называется острое или хроническое воспаление бурсы - синовиальной сумки. Она заполнена бесцветной жидкостью и отвечает за амортизацию, облегчая скольжение элементов суставов. При бурсите меняется состав синовиальной жидкости — в ней растет количество белка, солей кальция и воспалительных элементов, могут обнаруживаться и следы крови. Из-за отека бурсы возникает болевой синдром и ограничение движений. В зоне плечевого сустава чаще всего поражаются сумки, не сообщающиеся с его полостью⁶.

Капсулит

Капсула плечевого сустава состоит преимущественно из связок, которые обеспечивают его стабильность и подвижность. Капсулитом называется воспаление суставной капсулы - при этом происходит ее сморщивание, наблюдается болезненность при движениях и общее ограничение подвижности. Другое название адгезивного капсулита - «замороженное плечо» ⁷.

Тендинит

Это воспаление сухожилий. Часто патологический процесс развивается на фоне тендинопатии, когда вследствие хронической травмы происходит дегенерация или микроразрывы волокон сухожилия. Тендинит нередко обнаруживается у спортсменов, которые вынуждены сильно нагружать руки (например, теннисисты). Для тендинита вращательной манжеты плеча характерна острая боль в суставе, в связи с чем ограничиваются движения верхней конечности.

«Остеохондроз шейного отдела позвоночника»

Дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночного столба могут вызывать боль в плече. В результате хронического мышечного напряжения или асимметрии плечевого пояса и др.причин, могут возникнуть «раздражение» или сдавления нервных корешков. Человек может ощущать острую или ноющую болезненность во время движения, которая сопровождается онемением или покалыванием руки. При радикулопатии (неврологическое заболевание, характеризующееся сдавливанием нервных корешков спинного мозга) болевой синдром локализуется в зоне, которую иннервирует пораженный корешок⁷.

Кальциноз связок

Другое название патологии - кальцифицирующий тендинит. В сухожилиях и мышцах начинают откладываться соли кальция, которые провоцируют реактивное воспаление. Развивается болевой синдром и ограничение подвижности пораженного сустава. Причиной кальциноза связок могут быть рецидивирующие микротравмы, артрит, метаболические изменения (нарушения кальциево-фосфорного обмена).

Неврит плечевого нерва и плечевой плексит

Плечевой сустав обладает большим диапазоном движений. Рядом с ним располагается плечевое сплетение - это узел из нервных волокон, от которого нервы идут далее по руке. Из-за особенностей локализации сплетение может воспаляться или повреждаться вследствие травмы, внешнего сдавления опухолью или аневризмой, аутоиммунных заболеваний и пр. При неврите плечевого нерва воспаляется только один нерв из сплетения. Одна из частых причин этого — переохлаждения и локальная компрессия. Симптомы неврита зависят от пораженного нерва — опытный невролог без труда определит на приеме локализацию воспаления по характерным признакам.

Опухоли

Чаще всего среди злокачественных новообразований кости встречаются остеосаркома, хондросаркома и саркома Юинга⁷. Из доброкачественных новообразований обычно диагностируются остеомы и остеохондромы. Болевой синдром может иметь различные характеристики и зависит от скорости роста опухоли, ее природы и ряда других факторов. Быстрое увеличение размеров новообразования приводит к сдавлению нервных сплетений, на фоне чего появляются нарушения чувствительности, неприятные ощущения усиливаются.

Заболевания внутренних органов

Боль в плече может быть также вызвана другими патологическими состояниями⁸:

• Нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда. Загрудинная боль может отдавать в левое плечо.
• Лимфедема. Из-за повреждения лимфатических сосудов происходит накопление лимфы в мягких тканях руки. Первыми признаками заболевания являются болезненность и тяжесть в руке, включая область плеча. Часто лимфедема возникает после хирургического лечения злокачественной опухоли молочной железы.
• Пневмония. Болевой синдром переходит от воспаленного легкого к плечу, имитируя суставные проблемы.
• Болезнь Такаясу. Это системный васкулит аутоиммунного происхождения, при котором одним из симптомов может быть болезненность в плече с обеих сторон. Она сопровождается слабостью в конечностях, руки могут неметь из-за нарушения кровообращения.
• Рак Панкоста. Это злокачественная опухоль, которая локализуется в верхушке легкого и способна прорастать в соседние ткани. При вовлечении в процесс сосудов и плечевого сплетения появляются боли в плече, имеющие неврологический характер. Они дополняются чувством онемения и покалывания в пальцах руки.

Травмы

Плечевой сустав является самым подвижным. Его строение позволяет осуществлять амплитудные движения во всех плоскостях. Такая способность нередко приводит к травмам при занятиях спортом, неосторожных действиях (например, при падении на руку или резком ее выкручивании). Также боли часто могут быть спровоцированы гематомой мягких тканей в результате травмы, переломом диафиза кости, разрывом сухожилия бицепса.

Характер боли

По характеру болезненность может быть сжимающей, колющей, жгучей, постоянной, приступообразной⁸. Врач на приеме задает уточняющие вопросы для более полного понимания клинической ситуации — насколько боль в плече интенсивна, продолжительна, что помогает ее устранить. Например, острая болезненность характерна для травмы или защемления нерва при наличии образования. Ноющая, периодически возникающая боль может указывать на заболевания типа артроза/артрита. Простреливающие ощущения, которые часто сопровождаются жжением, онемением и покалыванием руки, свидетельствуют о вовлечении в процесс нервных волокон.

Возможные последствия

Болевой синдром в плече в зависимости от причины возникновения может приводить к различным последствиям — от кратковременного дискомфорта до инвалидизации. Возможные осложнения, возникающие в случае длительного игнорирования боли⁸:

• Ограничение подвижности. Со временем оно приобретает все более стойкий характер.
• Трансформация боли из острой в хроническую. Человек вынужден постоянно принимать анальгетики, которые со временем могут перестать помогать.
• Деформация конечности. Особенно часто это происходит при травмах и артрозах.
• Воспалительный процесс может переходить на костную ткань с развитием остеомиелита. При этом заболевании требуется серьезная медицинская помощь, так как при отсутствии лечения остеомиелит может привести к сепсису и потере конечности.
• Стойкое нарушение чувствительности и снижение объема движений вследствие длительного сдавления нервных волокон. Встречается при туннельном синдроме.
• Проблемы со сном. Постоянная боль препятствует засыпанию, служит причиной частых пробуждений. Это сказывается на общем самочувствии и уровне энергии в течение дня.
• Атрофия мышц. При «выключении» плеча мышцы в этой зоне со временем атрофируются из-за отсутствия нагрузки. В дальнейшем это усугубляет двигательные нарушения.

Осложнения приводят к ухудшению качества жизни: становится затруднительно заниматься повседневными задачами, привычными делами и хобби, активно проводить время, страдают даже навыки самообслуживания.

Диагностика

Обследование пациентов включает⁹:

1. Визуальный осмотр. Врач определяет наличие признаков воспаления, рубцов и шрамов, повреждений кожи и т. д. Обязательно оценивает рельеф плечевого сустава, который создает дельтовидная мышца. При ее повреждении отмечается асимметричное положение плеч. Также осмотр позволяет заподозрить гипотрофию мышц, разрыв головки бицепса и ряд других проблем.
2. Пальпацию мышц, связок и мест их крепления к костным выступам.
3. Оценку объема активных и пассивных движений в здоровом и пораженном суставе.
4. Проведение специальных резистивных тестов для определения локализации поражения.
5. Изучение состояния шейного отдела позвоночника.
6. Оценку состояния внутренних органов. Важно исключить серьезные заболевания - например, ишемию миокарда, которая может проявляться болью в плече.

Дополнительно для постановки диагноза могут применять:

• визуализирующие методы исследования — рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию плечевого сустава, шейного отдела позвоночника;
• общий анализ крови - он дает информацию о наличии воспаления в организме (при некоторых видах артрита, симптомом которых является боль);
• анализ крови на ревматоидный фактор и другие показатели — с целью обнаружения аутоиммунных заболеваний;
• ультразвуковое исследование, позволяющее выявить опухолевые новообразования, разрывы мышц, сухожилий и повреждения мягких тканей;
• электромиографию - для оценки состояния мышц (игольчатая) и проводимости по нервам (стимуляционная);
• пункцию - исследование суставной жидкости;
• электрокардиографию, эхокардиографию, УЗИ брюшной полости для диагностики заболеваний внутренних органов при наличии соответствующих жалоб.

Профилактика

Из-за обширного перечня возможных причин появления боли в плече профилактические мероприятия могут различаться в зависимости от заболевания. В основе лежит забота о здоровье:

• регулярная физическая активность с целью поддержания правильной осанки, укрепления мышц плечевого пояса;
• избегание переохлаждений, травм, неосторожных движений и физических перегрузок;
• сбалансированное питание, богатое необходимыми микроэлементами и витаминами;
• своевременное обращение к врачу при появлении первых патологических симптомов, контроль за течением хронических заболеваний.

Кроме того, можно выполнять специальные упражнения, направленные на укрепление опорно-двигательного аппарата в целом и суставов в частности.

Список литературы

1. Заболевания опорно-двигательного аппарата // Всемирная организация здравоохранения. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/musculoskeletal-conditions
2. Анатомия человека. Двенадцатое издание, переработанное и дополненное — Привес М. — ХОКА, 2021 г.
3. Клинические рекомендации «Ревматоидный артрит» // Ассоциация ревматологов России (проект).
4. Клинические рекомендации «Юношеский артрит». Год утверждения: 2017 // Союз педиатров России.
5. Остеоартрит // Всемирная организация здравоохранения. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/osteoarthritis
6. Ахтямова Н.Е. Современные подходы к лечению бурсита (рекомендации хирургу амбулаторного звена) // РМЖ. 2016. № 3. С. 193-196. https://www.rmj.ru/articles/khirurgiya/Sovremennye_podhody_k_lecheniyu_bursitarekomendacii_hirurgu_ambulatornogo_zvena/
7. Садоха К.А., Курмашев В.И., Кротов В.В., Пасичниченко В.А. Боли в плече: причины, диагностика, лечение // Медицинские новости. - 2023. - №9. - С. 14-18. https://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=9957
8. Пропедевтика внутренних болезней. В 2 т. Т. 1 : учеб. для студ. учреждений высш. проф. образования / [И.В.Маев, В.А.Шестаков, Т.М.Ляхова и др.] ; под ред. И.В.Маева, В.А.Шестакова. — 2-е изд., стер. — М. : Издательский центр «Академия», 2012. — 352 с., [24] л. цв. ил. (стр 6).
9. Самарцев И.Н., Живолупов С.А., Емелин А.Ю., Рашидов Н.А., Бардаков С.Н. Современные представления о дифференциальной диагностике и лечении пациентов с болью в области плеча // РМЖ. 2017; 9: 564-571. https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Sovremennye_predstavleniya_o_differencialynoy_diagnostike_i_lechenii_pacientov_s_bolyyu_v_oblasti_plecha/